La importancia moral de la costo-eficacia
La costo-eficacia es una de las cuestiones moralmente más importantes de la salud global. Esta afirmación sorprenderá a muchos, ya que las conversaciones sobre la ética de la salud global suelen centrarse en cuestiones morales más tradicionales como la justicia, la igualdad y la libertad. Aunque estas cuestiones también son importantes, a menudo quedan eclipsadas por la costo-eficacia. En esta nota explicaré cómo ocurre esto y qué significa para la salud global.
La importancia de la costo-eficacia radica en que varía mucho de una intervención a otra. Empecemos con un ejemplo simplificado para mostrar cómo esto se convierte en una consideración moral. Supongamos que disponemos de un presupuesto de 40 000 dólares que podemos gastar como queramos para combatir la ceguera. Una cosa que podríamos hacer es proporcionar perros guía a los ciegos de Estados Unidos para ayudarlos a superar su discapacidad. Esto cuesta unos 40 000 dólares debido al adiestramiento requerido para el perro y su destinatario.a Otra opción es pagar cirugías para revertir los efectos del tracoma en África. Esto cuesta menos de 20 dólares por paciente curado.1 Hay muchas otras opciones, pero para simplificar, consideremos solo estas dos.
Así, podríamos utilizar todo nuestro presupuesto para proporcionar un solo perro guía, ayudando a una persona a superar los problemas de la ceguera, o podríamos utilizarlo para curar de la ceguera a más de 2 000 personas. Si pensamos que las personas tienen el mismo valor moral, entonces la segunda opción es más de 2 000 veces mejor que la primera. Dicho de otro modo, la primera opción desperdicia aproximadamente el 99,95 % del valor que podríamos haber producido.
Este ejemplo ilustra la cuestión básica, pero también es poco realista en algunos aspectos. En primer lugar, es inusual que los tratamientos en Estados Unidos puedan intercambiarse con tratamientos en otros lugares. Un presupuesto sanitario suele estar más restringido que esto, con la limitación de que solo se gaste en personas de un determinado país rico, o solo se gaste en personas de una categoría designada de países pobres. En segundo lugar, a menudo disponemos de un abanico de opciones. En tercer lugar, y lo que es más importante, la clase de intervenciones en consideración suele ser lo suficientemente amplia como para que resulte difícil hacer comparaciones de igual a igual entre los efectos de dos intervenciones.
Los economistas de la salud y los filósofos morales tienen una respuesta a la tercera de estas cuestiones. Utilizan medidas de los beneficios sanitarios con el poder suficiente para permitir comparaciones entre los valores de dos beneficios sanitarios cualesquiera. La medida estándar en salud global es el año de vida ajustado por discapacidad (AVAD). Mide el disvalor de las enfermedades en términos del número de años de vida perdidos debido a la enfermedad, más el número de años vividos con discapacidad multiplicado por un número que representa su gravedad. Por ejemplo, una enfermedad que le quite cinco años de vida a una persona y provoque que sus últimos diez años los viva con sordera se valoraría en AVAD.
El cálculo de los AVAD da origen a una serie de complicaciones y elecciones que generan varias versiones sutilmente diferentes de AVAD y de la unidad estrechamente relacionadas denominada “año de vida ajustado por calidad” (AVAC). La principal es la cuestión relativa a la magnitud de las ponderaciones que representan lo malo que es, por término medio, padecer una determinada discapacidad. También hay consideraciones relacionadas con las tasas de descuento y las ponderaciones por edad.
Diferentes elecciones razonables sobre estos parámetros podrían cambiar el número de AVAD asociados a una enfermedad en unos pocos puntos porcentuales o hasta en un factor de dos. Por tanto, los AVAD deben considerarse solo como una medida aproximada del disvalor de las distintas afecciones. Podría parecer que una medida tan inexacta tiene poca utilidad. Esto sería cierto si la diferencia de costo-eficacia entre las intervenciones también fuera de un factor de dos, pero como a menudo es de un factor de cien o más, una medida aproximada es totalmente adecuada para realizar las comparaciones relevantes.
Abordemos ahora las tres cuestiones examinando un ejemplo real de financiación de la prevención o el tratamiento del VIH y el sida. Consideremos cinco tipos de intervención: tratamiento quirúrgico del sarcoma de Kaposi (una enfermedad definitoria del sida), terapia antirretroviral para combatir el virus en las personas infectadas, prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo durante el embarazo, distribución de preservativos para prevenir la transmisión en general y educación para los grupos de alto riesgo como los trabajadores sexuales. En principio, no está muy claro cuál de estas intervenciones sería mejor financiar, y se podría suponer que tienen aproximadamente la misma importancia. Sin embargo, el compendio más completo sobre costo-eficacia en salud global, la segunda edición de Prioridades para el control de enfermedades en países en desarrollo (en adelante, PCE2), ofrece las siguientes estimaciones de costo-eficacia:2
Obsérvense las enormes discrepancias entre la eficacia de cada tipo de intervención. El tratamiento del sarcoma de Kaposi no puede verse en el gráfico a esta escala, pero eso dice más de lo buenas que son las otras intervenciones que de lo malo que es este tratamiento: tratar el sarcoma de Kaposi se considera costo-eficaz en el entorno de un país rico. Se estima que la terapia antiretroviral es 50 veces más eficaz que el tratamiento del sarcoma de Kaposi; la prevención de la transmisión durante el embarazo es 5 veces más eficaz que este; la distribución de preservativos es aproximadamente el doble de eficaz que aquella; y la educación de los grupos de alto riesgo es de nuevo el doble de eficaz que esta última. En total, se calcula que la mejor de estas intervenciones es 1 400 veces más costo-eficaz que la menos buena, es decir, más de 1 400 veces mejor de lo que necesitaría para ser financiada en los países ricos.
Esta discrepancia se vuelve aún mayor si hacemos comparaciones entre intervenciones dirigidas a distintos tipos de enfermedad. PCE2 incluye estimaciones de costo-eficacia para 108 intervenciones sanitarias, que se presentan en el siguiente gráfico, ordenadas de menos a más eficaces.3
Esta muestra más amplia de intervenciones es aún más desigual en términos de costo-eficacia. La intervención menos eficaz analizada sigue siendo el tratamiento del sarcoma de Kaposi, pero también hay intervenciones hasta diez veces más costo-eficaces que la educación para los grupos de alto riesgo. En total, las intervenciones abarcan más de cuatro órdenes de magnitud, oscilando entre 0,02 y 300 AVAD por cada 1 000 dólares, con una mediana de cinco. Así pues, reasignar el dinero de la intervención menos eficaz a la más eficaz produciría un beneficio 15 000 veces mayor, e incluso reasignarlo de la intervención mediana a la más eficaz produciría un beneficio 60 veces mayor.
También puede observarse que, debido a la distribución asimétrica, las intervenciones más eficaces producen una cantidad desproporcionada de los beneficios. Según los datos de PCE2, si financiáramos todas estas intervenciones por igual, el 80 % de los beneficios los produciría el 20 % de las intervenciones más eficaces.
Hay que tener en cuenta que se trata de meras estimaciones de costo-eficacia y que puede haber menos variación entre los valores de costo-eficacia reales. Sin embargo, incluso si las intervenciones más eficaces fueran una décima parte de eficaces de lo que sugieren estas cifras y las menos eficaces fueran diez veces mejores de lo que parecen, seguiría habiendo un factor de 150 entre unas y otras.
Además, ha habido intervenciones sanitarias aún más eficaces que cualquiera de las estudiadas en PCE2. Por ejemplo, consideremos los avances que se han hecho para salvar vidas perdidas a causa de las enfermedades evitables por vacunación, la diarrea, el paludismo y la viruela, resumidos en el siguiente gráfico:c
En todos los casos, nuestras intervenciones han evitado al menos 2,5 millones de muertes al año. Para ayudar al lector a comprender la magnitud de estos logros, he añadido una barra final que muestra el número medio de muertes anuales debidas a la guerra y el genocidio juntos a lo largo del siglo XX (2,3 millones). Así pues, en cada una de las cuatro áreas, nuestras intervenciones sanitarias salvan más vidas de las que se salvarían con una paz mundial duradera.
Además, estos logros se han conseguido de forma muy barata. Por ejemplo, en el caso de la viruela, el costo total de la erradicación fue de unos 1 500 millones de dólares en términos actuales.4 d Dado que hasta ahora se han salvado unos 100 millones de vidas, esto se ha logrado a razón de unos 15 dólares por vida salvada: un costo significativamente menor que el de todas las intervenciones de PCE2. Además, la erradicación también ha ahorrado importantes cantidades de dinero. En los países en vías de desarrollo se gastaban aproximadamente 500 millones de dólares al año en la vacunación de rutina y el tratamiento contra la viruela, y se perdían más de 7 000 millones de dólares al año por reducción de la productividad.5 Tan solo en Estados Unidos, la vacunación y la vigilancia de la viruela costaban 1 000 millones de dólares al año antes de la erradicación.6 Por lo tanto, el programa de erradicación salvó más vidas al año que las que se pierden por culpa de la guerra, al tiempo que ahorró dinero tanto a los donantes como a los receptores, amortizando todos sus costos cada pocos meses. Es una excelente prueba de lo costo-eficaz que puede ser la salud global.
En estos ejemplos hemos visto lo increíblemente variable que puede ser la costo-eficacia dentro de la salud global. La intervención menos eficaz en el caso del VIH/sida produce menos del 0,1 % del valor de la más eficaz, y si estamos dispuestos a considerar distintos tipos de enfermedad, esta fracción desciende a menos del 0,01 %. Por tanto, ignorar la costo-eficacia no significa perder el 10 % o el 20 % del valor potencial que podría haber alcanzado un presupuesto sanitario, sino que puede significar fácilmente perder el 99 % o más. Incluso elegir la intervención mediana puede suponer perder el 85 % del valor potencial.
En la práctica, esto puede significar cientos, miles o millones de muertes adicionales por no haber priorizado. En contextos en los que no se salvan vidas, significa miles o millones de personas con enfermedades discapacitantes sin tratar.
Incluso cuando otras cuestiones éticas de la salud mundial son muy importantes en términos absolutos, suelen ser mucho menos importantes que la costo-eficacia. Por ejemplo, por motivos de equidad puede ser peor tratar a un millón de personas en una ciudad relativamente próspera que tratar al mismo número de personas repartidas entre la ciudad y las zonas rurales que son mucho más pobres en términos relativos. Sin embargo, no es muchísimo peor: no es tan malo como para que se pierda el 99 % del valor.
Determinar cómo deben sopesarse estas otras cuestiones éticas en nuestra toma de decisiones es un problema importante y desafiante, pero actualmente estamos fracasando en un problema mucho más básico, más obvio y más importante: elegir ayudar a más personas en lugar de a menos, producir un mayor beneficio para la salud en lugar de uno menor.
Algunas personas no consideran que la costo-eficacia es un problema ético, ya que es algo tan básico que parece una mera cuestión de aplicación. Esto es erróneo. Quienes deciden cómo gastar los presupuestos sanitarios tienen en sus manos la vida o el bienestar de muchas otras personas. Literalmente, toman decisiones de vida o muerte. La mayoría de las decisiones de este tipo no tienen suficientemente en cuenta la costo-eficacia. En consecuencia, mueren miles o millones de personas que, de otro modo, habrían vivido. Se salvan unos pocos a expensas de muchos. Normalmente, estas decisiones se toman porque se ignora la importancia de las variaciones en costo-eficacia más que por prejuicio, pero los efectos son igualmente graves.
Algunos objetan que las consecuencias no son lo único que importa. Por ejemplo, algunos piensan que actuar virtuosamente o evitar violar los derechos también importa. Sin embargo, todas las teorías éticas plausibles sostienen que las consecuencias son un elemento importante en la toma de decisiones morales, sobre todo cuando se consideran situaciones de vida o muerte, o que afectan a miles de personas. De hecho, estos son precisamente los tipos de casos en los que la gente piensa que incluso puede llegar a ser permisible violar los derechos. Sin embargo, en los casos que nos ocupan, ni siquiera existe un conflicto entre producir un bien mucho mayor y actuar virtuosamente o evitar violar los derechos de las personas. Por tanto, las consecuencias son de gran importancia moral, sin que existan factores morales importantes que cuenten en la dirección contraria. Así pues, los defensores de todas las teorías éticas deberían estar de acuerdo sobre la importancia moral de financiar las intervenciones más costo-eficaces.
A algunos pueden preocupar también las decisiones concretas que se toman cuando se estiman los beneficios de las distintas intervenciones sanitarias. Por ejemplo, pueden no estar de acuerdo con la ponderación de la discapacidad, con el método para establecer estas ponderaciones, con el descuento de los beneficios sanitarios, con la ponderación de los beneficios en función de la edad de los beneficiarios o con la necesidad de tener en cuenta otras cuestiones como la igualdad. Sin embargo, nada de esto está reñido con la idea central de esta nota. De hecho, personalmente tengo muchas de las mismas preocupaciones, pero como se ha mencionado anteriormente, las opciones prácticas a las que nos enfrentamos a menudo implican factores de diez o más entre las diferentes intervenciones, por lo que ninguna de las modificaciones mencionadas aquí cambiará mucho el orden de las distintas intervenciones. Quienes estén preocupados por los detalles de la medición de la costo-eficacia deberían unirse a la comunidad de la costo-eficacia para mejorar estas medidas, en lugar de desechar lo bueno con lo malo y provocar miles de muertes innecesarias.
Otra razón por la que algunos pueden desconfiar inicialmente de la priorización basada en la costo-eficacia es por confundirla con el análisis de costo-beneficio (ACB). Este último es un método económico de priorización que consiste en determinar los beneficios para cada persona en términos de cuántos dólares estaría dispuesta a pagar por él, sumarlos y dividirlos por los costos totales, para obtener una relación costo-beneficio en unidades de dólares por dólar. Este método es éticamente sospechoso en la medida en que considera que los beneficios para las personas (o grupos) ricos valen más que los beneficios comparables para las personas (o grupos) más pobres, puesto que los ricos están dispuestos a pagar más por un mismo beneficio.
Sin embargo, la costo-eficacia de la que he hablado en esta nota es muy distinta, y es un tipo de análisis conocido como análisis de costo-eficacia (ACE). Este no convierte los beneficios en dólares, sino que simplemente proporciona una medida en bruto de los beneficios en unidades como AVAD por dólar o vidas salvadas por dólar. Por tanto, la riqueza de los receptores no se tiene en cuenta en el análisis y este no discrimina a favor de las intervenciones que favorecen a los ricos.
Algunos pueden seguir desconfiando de la costo-eficacia, ya que establece una conexión entre los dólares y la salud (o incluso la vida misma). A muchos les parece moralmente problemático comparar valores sagrados como la vida con valores no sagrados como el dinero. Sin embargo, en el análisis de costo-eficacia no se hace tal comparación. En su lugar, existe una restricción presupuestaria de un número fijo de dólares. Las relaciones de costo-eficacia ayudan a ver qué beneficios podrían producirse si ese dinero se gastara en distintas intervenciones: por ejemplo, salvar mil vidas o salvar diez mil vidas. La única comparación que se hace es entre estos beneficios. Si vale o no la pena gastar el presupuesto para salvar diez mil vidas no forma parte del análisis.
En muchos casos, ignorar la costo-eficacia en salud global significa perder casi todo el valor que podríamos haber creado. Así pues, existe el imperativo moral de financiar las intervenciones más costo-eficaces. Esto no significa simplemente aplicar las intervenciones actuales de la forma más costo-eficaz posible, ya que las mejoras que pueden conseguirse dentro de una misma intervención son bastante pequeñas en comparación. Tampoco significa simplemente hacer mediciones retrospectivas de la costo-eficacia de las intervenciones que se financian como parte de la evaluación del programa. Se trata más bien de buscar activamente entre las intervenciones que se pueden financiar y destinar la mayor parte de los fondos a las mejores. Idealmente, también significa ampliar el ámbito de las intervenciones consideradas para incluir todas las que se han analizado.
El principal efecto de comprender la importancia moral de la costo-eficacia es gastar nuestros presupuestos de modo que produzcan mayores beneficios sanitarios, salvando muchas más vidas y previniendo o tratando más enfermedades discapacitantes. Pero también muestra un dato muy interesante sobre la financiación de la salud global. Si podemos salvar mil vidas con una intervención y diez mil con otra a igual precio, el mero hecho de reasignar nuestra financiación de la primera a la segunda salva nueve mil vidas. Así pues, la mera reasignación de fondos de una intervención a otra más costo-eficaz puede producir casi tantos beneficios como añadir una cantidad igual de fondos adicionales. Esto es poco intuitivo, ya que no ocurre cuando una opción es simplemente un 10 % o un 30 % mejor que otra. Sin embargo, cuando una opción es 10 o 100 veces mejor, como suele ocurrir en la salud global, reorientar la financiación es tan importante que es algo casi tan bueno como añadir directamente más financiación a la intervención superior. En tiempos de austeridad global y reducción de presupuestos, es bueno saber cuánto más se puede hacer con los presupuestos existentes.
Esta es una traducción directa del artículo original, publicado bajo licencia CC BY 4.0.