La gente a menudo idealiza lo que es raro y desprecia lo común. No era el caso de la tuberculosis: estaba en todas partes, pero, aun así, conservaba un extraño encanto.
A mediados del siglo XVIII, alrededor del 1 % de la población de Londres moría cada año de tuberculosis. Esto se puede observar en el gráfico siguiente, que presenta estimaciones modelizadas de las tasas de mortalidad por tuberculosis en Londres..a
Detengámonos un momento en esto. Cada año, 1 de cada 100 personas moría de tuberculosis. Esto significa que, de haber vivido en Londres, cada cinco años, 1 de cada 20 personas que conocías podría haber muerto a causa de la enfermedad. Esto equivale a una persona por cada tres o cuatro hogares.b
Si Londres experimentara hoy tal escala de infección y muerte, la tuberculosis mataría a unas 90 000 personas cada año.c Esta cifra es casi el doble del número de personas que mueren actualmente en Londres por todas las causas: cáncer, enfermedades cardíacas, gripe, COVID-19, demencia, lesiones por accidentes de tráfico, homicidios y muchas otras.d
Para comprender la gravedad de la situación de entonces, también merece la pena comparar estas tasas con las de los países más afectados en la actualidad. Hoy en día, mueren muy pocas personas de tuberculosis en los países ricos; sin embargo, muchos países de renta baja y media siguen luchando contra esta terrible enfermedad. Lesoto registra la tasa de mortalidad más alta del mundo, con 165 muertes por cada 100 000 habitantes, lo que se representa con la línea beige en la parte inferior del gráfico. En el Londres de 1750, la tasa de mortalidad era más de cinco veces superior.
La tuberculosis no era un problema exclusivo de las grandes ciudades. De hecho, la enfermedad fue responsable de hasta una cuarta parte de todas las muertes en EE. UU. y Europa durante algunos periodos de los siglos XVIII y . Para ponerlo en contexto, el conjunto de los cánceres representa de las muertes en el Reino Unido actualmente.
La tuberculosis: una forma de morir misteriosa y digna
A pesar de su amplia propagación, la tuberculosis estuvo envuelta en el misterio durante mucho tiempo. Antes de que Robert Koch identificara la bacteria Mycobacterium tuberculosis como causa de la enfermedad en 1882, existían numerosas teorías sobre su origen.e
Una de las más comunes sostenía que se trataba de una afección genética transmitida de generación en generación, lo que parecía una explicación razonable de por qué muchas personas de la misma familia contraían la enfermedad. Otra teoría apuntaba a que era causada por el clima húmedo y frío. En Nueva Inglaterra, incluso existía la teoría de que la causaban los vampiros: la primera persona de la familia que moría de tuberculosis regresaba (como vampiro) e infectaba a todos los demás. En realidad, la propagación se debía a que la tuberculosis se transmite de persona a persona a través de gotículas, y las familias se contagiaban entre sí en casa.
La tuberculosis no solo se consideraba una forma misteriosa de morir, sino también noble. Como dijera el poeta Lord Byron:
“¡Pero qué pálido que estoy! Cómo me gustaría morir de consunción… pues todas las damas dirían: ‘Mirad al pobre Byron, ¡qué interesante se ve al morir!’”
La tuberculosis solía asociarse a un estigma positivo, tanto en términos de creatividad intelectual como de belleza estética.
Muchos escritores y artistas famosos que seguimos admirando al día de hoy murieron de tuberculosis, como John Keats, las hermanas Emily y Charlotte Brontë, Robert Louis Stevenson, George Orwell, Frédéric Chopin, Edgar Allan Poe… la lista es larga.
Muchos llegaron a la conclusión de que la tuberculosis era un ingrediente crucial para su éxito, pues la fiebre y la confusión les conferían una ventaja artística y creativa de la que otros carecían. Por supuesto, si se considera la enorme cantidad de personas que morían de tuberculosis, no debería sorprender que algunas figuras célebres, incluidos escritores y artistas, figuraran en la lista. Se trató de una coincidencia estadística, sin significación estadística. Estos ejemplos también ponen de manifiesto que, si bien la riqueza y el estatus social podían reducir el riesgo de contraer algunas enfermedades infecciosas, no ofrecían la protección que brindan los altos niveles de vida actuales, especialmente en ausencia de tratamientos.2
A los enfermos de tuberculosis también se les consideraba físicamente bellos, especialmente a las mujeres. Los afectados solían ser extremadamente pálidos, razón por la cual muchos la denominaban la “peste blanca”. Perdían mucho peso, lo que le valió a la enfermedad otro nombre —“consunción”—, ya que parecía que literalmente carcomía el cuerpo. Esta estética de palidez y delgadez, con mejillas sonrosadas por la fiebre, fue idolatrada en Norteamérica y Europa, consolidando así los cánones de belleza de la época. Anteriormente, para lograr este aspecto, las mujeres debían someterse a dietas restrictivas y usar corsés sumamente ajustados; ahora, la tuberculosis lo conseguía por ellas.
Esto es lo que Charlotte Brontë escribió mientras veía morir a su hermana Anne de tuberculosis:
“La consunción, soy consciente, es una dolencia halagadora.”
Puedes ver esta representación de una mujer muriendo de tuberculosis en la imagen siguiente, de mediados del siglo XIX.
Una joven tuberculosa recibiendo cuidados. Acuarela de Robert Humphrey Giles del siglo XIX. Fuente: Wellcome Collection.
Para la mayoría, contraer tuberculosis equivalía a una sentencia de muerte
Desde luego, una cintura delgada y una tez pálida tenían un precio: para la mayoría, era la muerte.
Si bien a la tuberculosis se la conocía como “consunción” por causar pérdida de apetito, pérdida de peso y fatiga —una “consunción” del cuerpo—, la mayoría de la gente fallecía a causa de la destrucción del tejido pulmonar. Este tejido necrosado puede formar cavidades o huecos, lo que provoca tos y problemas respiratorios. ¿Alguna vez has visto en una película o un programa de televisión antiguo a un personaje toser sangre en un pañuelo? Con frecuencia se trataba de tuberculosis, y de una forma tácita de indicar que el personaje estaba condenado a morir.
El famoso poeta John Keats, tras toser sangre en un pañuelo, comentó:
No puedo engañarme con ese color, esa gota de sangre es mi sentencia de muerte, debo morir.
Sin tratamiento, la mayoría de las personas con una infección tuberculosa activa estaban destinadas a morir.
Los datos de principios del siglo XX del Reino Unido, Suecia y Dinamarca revelan que un tercio de los pacientes diagnosticados con tuberculosis activa fallecía en el plazo de un año, y dos tercios, en cinco años.f Al cabo de 10 años, hasta el 80 % de los afectados había muerto. Esto se ilustra en el siguiente gráfico.
La mejora del nivel de vida propició el descenso de muertes incluso antes de disponer de tratamientos
La tuberculosis ya se encontraba en declive antes de la llegada de tratamientos médicos eficaces. Para entender la razón, debemos comprender las condiciones que originaron brotes de tal magnitud en ciudades como Londres, Hamburgo, Nueva York y Estocolmo.
La tuberculosis es una enfermedad bacteriana que se transmite de persona a persona por el aire, a través de gotículas. Esto significa que puede propagarse cuando una persona con una infección activa habla, tose, estornuda o escupe.
Muchas personas padecen lo que se denomina “tuberculosis latente”, es decir, han sido infectadas por Mycobacterium tuberculosis, pero la bacteria permanece inactiva en su organismo: no presentan síntomas (incluidos todos los mencionados anteriormente) y no pueden transmitirla.3 Esto sigue siendo cierto hoy en día. En tales casos, las bacterias están eficazmente rodeadas por granulomas —pequeños cúmulos de células inmunitarias— que impiden su multiplicación y las mantienen controladas. Sin embargo, cuando el sistema inmunitario de una persona se debilita o ve comprometida su función, las bacterias pueden escapar de estos granulomas y proliferar. Es entonces cuando la persona desarrolla “tuberculosis activa”, lo que implica que es contagiosa y manifiesta los síntomas de la tuberculosis.
Las zonas densamente pobladas, con ventilación deficiente y condiciones sanitarias precarias son focos de propagación de la tuberculosis.4 Probablemente ahora se entienda por qué una ciudad como Londres sufrió brotes tan extensos y devastadores en los albores de la Revolución Industrial: las viviendas estaban superpobladas, la gestión del suministro de agua era deficiente y muchas personas habían comenzado a trabajar en fábricas y talleres de explotación.
Las condiciones no solo eran idóneas para la propagación de la tuberculosis, sino que la población también era muy vulnerable a contraer una infección activa. La desnutrición constituye el principal factor de riesgo para desarrollar una infección activa y, en aquella época, muchos británicos padecían desnutrición.
Esta combinación de factores condujo a las elevadísimas tasas de mortalidad mencionadas anteriormente.
No obstante, en los dos siglos siguientes, las tasas comenzaron a disminuir gracias a mejoras en todos estos ámbitos: el agua potable y el saneamiento se volvieron más accesibles, las condiciones de vida y trabajo progresaron, y la nutrición también mejoró. Este descenso se puede apreciar en el siguiente gráfico, que muestra las tasas de mortalidad por tuberculosis en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo XIX.5
Las tasas disminuyeron drásticamente tanto en hombres como en mujeres; una posible explicación para las tasas más elevadas en hombres es que eran más propensos a fumar (lo cual constituye un factor de riesgo para la tuberculosis).
Las intervenciones de salud pública también desempeñaron un papel crucial. Tras el descubrimiento de la verdadera causa de la tuberculosis por Robert Koch a finales del siglo XIX, se implementaron programas de salud pública para crear conciencia sobre las vías de propagación de la tuberculosis y las medidas de prevención que podían adoptar familias y comunidades.
A continuación se muestran varios carteles utilizados en campañas públicas, los cuales se centraban en que la tuberculosis se propaga por gotículas (y en que limitar dicha propagación reduciría el riesgo de contagio).
Izquierda: Un cartel sobre la transmisión de la tuberculosis a los niños en Nueva York. Fuente: Biblioteca del Congreso. Derecha: Un cartel de salud pública de Londres en 1910. Fuente: Sociedad de Historia Económica.
Una mejor comprensión de la causa y sus factores de riesgo también impulsó la apertura de hospitales especializados, conocidos como “sanatorios para enfermos de tuberculosis”. Estos se establecían frecuentemente en zonas rurales (en ocasiones, en montañas a mayor altitud) bajo la creencia de que una cura eficaz para la tuberculosis era la exposición a la luz solar y al “aire puro”.6 El reposo en cama y una dieta adecuada eran fundamentales en el régimen terapéutico. Puesto que la desnutrición es un factor de riesgo clave para desarrollar tuberculosis, el aumento de peso y la mejora de la dieta eran lógicos en el cuidado de estos pacientes. Las siguientes imágenes muestran dos sanatorios: uno para mujeres y otro para niños.
Pacientes femeninas en un sanatorio para enfermos de tuberculosis, reposando y tomando “aire puro”.
Niños tuberculosos en un sanatorio, reposando y tomando “aire puro”.
Si bien a estos sanatorios acudían personas de diversos estratos socioeconómicos, la calidad de la atención variaba considerablemente. Las familias más adineradas solían optar por centros privados, donde podían permanecer más tiempo y recibir una atención más especializada. Por su parte, los gobiernos de países como EE. UU. establecieron sanatorios públicos, más accesibles para los hogares con menos recursos, aunque esto a menudo implicaba mayores tiempos de espera para el ingreso y estancias más breves.
Estos hospitales no curaban la tuberculosis, pero el reposo y una mejor nutrición ayudaban a algunos pacientes a entrar en remisión (si bien en muchos casos la enfermedad reaparecía posteriormente).
La llegada de los antibióticos en la década de 1950 propició un drástico descenso de las tasas de tuberculosis
Los antibióticos representaron el gran avance que el mundo anhelaba.
En 1944 se descubrió el primer tratamiento contra la tuberculosis: la estreptomicina.g Casi al mismo tiempo, el químico sueco Jörgen Lehmann halló que el ácido paraaminosalicílico también resultaba eficaz contra la enfermedad. A finales de esa década, el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido constató que la combinación de ambos fármacos era más efectiva que cada uno por separado. Finalmente, en 1951, se incorporó a la mezcla otro antibiótico, la isoniazida, lo que dio lugar a la primera terapia triple para una enfermedad infecciosa.h
El plan de tratamiento para la tuberculosis era prolongado, con una duración habitual de 18 a 24 meses.i Durante este periodo, los pacientes debían seguir rigurosamente la triple terapia antibiótica. Gracias a ello, alrededor del 90 % de quienes completaban el tratamiento se recuperaban por completo.j
Esto condujo a un drástico descenso de las muertes por tuberculosis en los países que podían costear estos tratamientos y los generalizaron, especialmente en Norteamérica y Europa.
En 1952, casi 20 000 personas morían anualmente de tuberculosis en EE. UU. Una década después, esta cifra se había reducido a menos de la mitad y, en los años ochenta, el número de muertes había descendido por debajo de las 2 000. Este descenso se puede observar en el siguiente gráfico.
A finales de la década de 1980, la lucha contra la tuberculosis se topó con un obstáculo (que abordaré en otro artículo). A pesar de estos contratiempos, las muertes en EE. UU. continuaron disminuyendo y actualmente fluctúan entre 500 y 600 al año.
La que en otro tiempo fuera una enfermedad mortal, es hoy una condición casi olvidada.
La historia de la tuberculosis puede haber concluido en gran medida en el mundo desarrollado, pero no así en el resto del planeta
En el mundo desarrollado apenas se habla ya de la tuberculosis, pero la lucha persiste en otras regiones del planeta. El mundo emprendió una guerra contra la enfermedad, pero la dejó inconclusa.
La tuberculosis sigue matando casi 1,3 millones de personas cada año, lo que la convierte en la enfermedad infecciosa más letal del mundo.k
La mayoría de estas muertes ocurren en países de renta baja y media, donde una combinación de factores aumenta la probabilidad de que la tuberculosis se propague, de que las personas desarrollen una infección activa y de que reciban un tratamiento deficiente.
Quizás te preguntes si este progreso logrado en EE. UU. y Europa puede replicarse en otros lugares. Creemos que sí, por diversas razones.
En primer lugar, los países de renta baja ya han logradoavances significativos: las tasas de mortalidad por tuberculosis han disminuido en las últimas décadas y no hay motivo para que esta tendencia se detenga.
En segundo lugar, las tasas de mortalidad en EE. UU. y el Reino Unido eran considerablemente más elevadas en el pasado que las de algunos de los países más desfavorecidos hoy en día. El siguiente gráfico compara las prolongadas tasas históricas de mortalidad de Inglaterra y Gales, ya examinadas, con las de Ghana, Sierra Leona, Costa de Marfil y Etiopía en décadas recientes. En estos últimos, las tasas de mortalidad son similares a las registradas en Gran Bretaña durante las décadas de 1950 y 1960. Existen pocos motivos para dudar de que estos países puedan emular el progreso británico en los próximos 30 o 40 años.
A pesar de los avances logrados en muchos países, persisten diferencias abismales en las tasas de mortalidad a nivel mundial. Los habitantes de los países más golpeados —como Lesoto y la República Centroafricana— tienen aproximadamente 800 veces más probabilidades de morir de tuberculosis que un estadounidense.l
Para comprender la magnitud de lo que está en juego, imaginemos que todos los países pudieran controlar y tratar la tuberculosis con la misma eficacia que EE. UU. En otro artículo de esta serie, exploraremos lo que se necesitaría para alcanzar tal objetivo. En ese escenario, en lugar de 1,28 millones de muertes, la cifra se reduciría a “solo” 16 000.m Así, se salvarían más de 1,2 millones de vidas anualmente.
Basta con observar la historia de la tuberculosis en EE. UU. o Europa para saber que este cambio es factible. A principios de la década de 1950, la tasa de mortalidad en Estados Unidos era de 12,4 por cada 100 000 habitantes, cifra no muy inferior al promedio mundial actual de 16 por cada 100 000.
Remontándonos aún más en el tiempo, comprobamos que el costo humano de la enfermedad fue mucho mayor en Londres o Nueva York en otras épocas que en la mayoría de los lugares del mundo hoy en día. Que lo hayamos olvidado o no seamos conscientes de ello no significa que esta tragedia sea inevitable.
